Por Rodolfo A. M. Ambiel
A avaliação psicológica, consolidada na prática profissional dos psicólogos em diferentes áreas e em contextos de pesquisa, tem ganhado espaço também em equipes multidisciplinares, auxiliando a tomada de decisões clínicas. Nesta entrevista, o psicólogo Arthur A. Berberian, doutor em Psiquiatria pela Unifesp, fala sobre sua atuação clínica e como pesquisador integrante do Laboratório Interdisciplinar de Neurociência Clínicas da Unifesp, ressaltando a importância das escolhas de instrumentos com boas características psicométricas e reconhecimento em publicações científicas de qualidade, além de levar em conta o histórico da pessoa avaliada e os contextos onde ela vive.
1. Quais são suas atuações profissionais e/ou acadêmicas atualmente?
Atualmente, atuo como pesquisador do grupo de neuropsicologia do Laboratório Interdisciplinar de Neurociências Clínicas (LiNC) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Neste laboratório, realizamos estudos translacionais multimodais envolvendo neuropsicologia, neuroimagem estrutural, genética e modelos animais sobre o neurodesenvolvimento dos transtornos psiquiátricos. Os projetos que participo possuem objetivos específicos, tais como validação de testes neuropsicológicos, estabelecimento de perfis cognitivos e desenvolvimento de novas técnicas de reabilitação cognitiva, e objetivos amplos, em que os achados das diferentes áreas de pesquisa que mencionei, unem-se na tentativa de melhor compreender os transtornos mentais.
Aliando a pesquisa e a prática clínica, coordeno o departamento de neuropsicologia do Programa de Esquizofrenia (PROESQ), da Unifesp, que fornece dados sobre o funcionamento cognitivo dos usuários do programa e o impacto que os déficits exercem sobre sua vida. Além disso, oferecemos subsídios para orientação aos portadores e seus familiares, bem como diretrizes para tratamento multidisciplinar.
Também atuo em consultório particular, conduzindo avaliação e reabilitação neuropsicológica e psicoterapia cognitivo-comportamental com adolescentes e adultos.
2. Dentro destas práticas, qual o papel da avaliação psicológica?
As técnicas de avaliação psicológica são de extrema importância em todas as práticas que mencionei. Destaco três relevantes papéis:
1) A busca sistemática sobre o funcionamento neuropsicológico ou psicopatológico dos pacientes. Esta investigação permite o estabelecimento do perfil cognitivo basal que é utilizado tanto em ensaios clínicos, em se tratando de pesquisas, como para escolha das estratégias de intervenção, no contexto clínico;
2) De tempos em tempos, a re-avaliação dos pacientes fornecerá indicativos objetivos sobre a efetividade das intervenções empregadas, além do monitoramento da intensidade de sintomas. Por meio desta reavaliação, posso decidir se permaneço ou altero as estratégias de tratamento, além traçar uma ideia sobre o plano de alta;
3) No LiNC, a avaliação psicológica permite testar a veracidade de teorias ou modelos teóricos cognitivos que utilizamos para explicar como ocorrem os déficits cognitivos nos transtornos mentais, bem como para elucidar sua relação com outras variáveis, tais como volume cortical de regiões do cérebro, polimorfismos, sintomatologia, entre outros.
3. Você acredita que atuações como clínico e pesquisador ajudam você a realizar melhores avaliações?
Sem dúvida. Ambas as práticas contribuem fortemente para que a cada dia eu possa aprender mais sobre como realizar e interpretar as avaliações. Porém, mesmo que o conhecimento teórico e de metodologia de pesquisa forneçam noções relevantes quanto ao alcance e limitação deste prática, para mim, à atuação clínica tem maior peso. Digo isso porque o contato direto com o fenômeno psicopatológico, com o impacto que os déficits cognitivos exercem sobre sua vida e as queixas dos familiares, permitem traçar uma noção mais ecológica dos problemas. Julgo esta noção clínica fundamental para que a avaliação psicológica realmente cumpra um de seus papéis, que é auxiliar na tomar decisões corretas sobre seleção, planejamento, escolha de tratamento e orientações. Além disso, a prática clínica também permite aprimorar as questões de pesquisa, traduzindo consideravelmente os achados de laboratório para o cotidiano prático do profissional em psicologia.
4. Os instrumentos de avaliação psicológica disponíveis atualmente são suficientes para a sua pratica?
Não, e esta carência se reflete tanto para a prática em avaliação neuropsicólogica quanto para prática psicoterápica. Por meio da investigação sistemática sobre o funcionamento neuropsicológico ou psicopatológico de um paciente, o avaliador deve ser capaz de gerar hipóteses que serão testadas subsequentemente pelos testes. Mas na maior parte das vezes, não há testes disponíveis para se testar parte considerável destas hipóteses.
Por exemplo, hoje, no Brasil, se um paciente busca um exame neuropsicológico, os psicólogos contam com pouquíssimos testes disponíveis para auxiliá-lo na avaliação. Se compararmos este contexto ao dos Estados Unidos e considerando apenas uma editora, encontramos mais de 30 testes específicos de neuropsicologia. Assim, no Brasil, se houver a necessidade de especificar melhor quais habilidades mais básicas cognitivas estão contribuindo para déficits em funções mais complexas do comportamento e pensamento, o profissional fica sem ferramentas para isso, prejudicando enormemente o paciente e seus familiares que buscaram ajuda.
Atualmente, há disponibilidade de poucos testes neuropsicológicos que sejam bem estabelecidos pela literatura, sendo que deles carecem de dados normativos cujas características sociodemográficas sejam comparáveis às do paciente investigado. Testes mundialmente conhecidos considerados como sendo padrão ouro para uso em avaliação, como por exemplo o Continuous Performance Test (CPT), para avaliar atenção sustentada, ou como o Rey Auditory Verbal Learning Test, para avaliar memória e aprendizagem verbal, são utilizados por alguns grupos de pesquisa no Brasil, mas não estão disponíveis para uso.
Devido a esta carência, alguns profissionais acabam por escolher outros testes disponíveis e que possuem construtos semelhantes aos das hipóteses levantadas. Destaco o uso de alguns subtestes das Escalas de inteligência Wechsler, que também são mundialmente conhecidas. Mas estes não foram desenvolvidos para o propósito de investigação neuropsicológica e possuem inúmeras limitações do ponto de vista de processamento da informação. Isso porque muitas tarefas podem engajar diversos processamentos cognitivos que não são alvo da investigação para um determinado propósito (problema de validade de construto). Isto não é uma critica ao teste, e sim, à forma como ele acaba sendo usado devido a carência mencionada.
5. No que você se baseia para escolher os instrumentos que utiliza na clínica?
Para a prática de pesquisa, o grande desafio é mesclar duas relevantes demandas: a) a sensibilidade e a especificidade dos instrumentos para corresponderem aos objetivos do estudo; e b) sempre é desejável que esta medida seja consolidada na literatura internacional, para que nossos resultados também sejam comparados com resultados de outros centros similares no mundo. Citarei um exemplo prático de critérios de escolha de medidas para um dos estudos de neuropsicologia do LiNC.
Neste estudo, o objetivo principal é testar a eficácia de um programa de intervenção cognitiva para esquizofrenia e indivíduos considerados em risco para desenvolvimento de transtornos mentais. O nome do programa é Cognitive Enhancement Therapy e foi originalmente criado por Hogarty e Flesher (1999). Mas como os objetivos de nosso laboratório são translacionais, devemos considerar medidas que possam ser úteis para desfechos em conjunto com outras áreas. Por isso, os critérios de escolha foram: validade de construto, paradigmas de tarefas que engajam funções cognitivas mais puras e que estejam relacionadas a mutações genéticas frequentes em esquizofrenia, validade de construto neural, isto é, de engajamento de substrato neural mais específico, compatibilidade com modelo animal, medidas sensíveis à mudança por intervenção farmacológica ou neuropsicológica, baixo efeito de praticabilidade e relações com desfecho funcional. Uma exemple de medida que preenche todos estes critérios é o switching Stroop task que é uma variação da tarefa clássica de Stroop.
Na prática clínica, alguns dados gerais e específicos devem sempre prevalecer, sendo a mescla dos modelos nomotético e idiográfico, os critérios de escolha e interpretação dos resultados de uma avaliação. Dentre os dados gerais, destaco a idade, escolaridade, capacidades físicas, linguísticas, sensoriais, aspectos culturais, nível intelectual, entre outras. Além disso, propriedades psicométricas adequadas, apesar da enorme carência existente. Dentre os dados específicos, destaco a queixa do paciente e dos familiares, histórico clínico, dados pré-mórbidos, o contexto em que ocorrem os prejuízos, observação do comportamento e, principalmente, o domínio de um modelo consolidado sobre processamento cognitivo. Tudo isso dará base para escolha e interpretação dos resultados.
6. Pela sua experiência, o que poderia ser melhorado nos manuais dos testes brasileiros?
Penso que aliar a tecnologia para correção de itens, constitui uma grande possibilidade de controlar erros de correção. Digo isso, porque o contato com profissionais de outros centros de pesquisa ou mesmo em cursos de especialização pelo país, notei que quanto maior for o grau de complexidade de um construto e também maior for a quantidade de escores de um teste, maior também é a discrepância de resultados entre os avaliadores. Obviamente que isto não é decorrente apenas do manual, mas algumas medidas podem ser empregadas para garantir menores erros.
Mesmo que um teste possua bons índices de confiabilidade entre avaliadores, não há um controle de qualidade da administração do teste. Um meio de garantir esta confiabilidade pode ser a produção de vídeos que simulem todas as etapas de administração e correção. Testes computadorizados, auto-explicativos e que já disponibilizam a correção automática dos itens, também é de grande valia neste sentido.
Ainda que esta crítica deva ser exercida pelo profissional, advertências sobre quais acúmulos de evidências de validade para explicar os alcances e limites do teste são de grande valia, em minha opinião. Por exemplo, atualmente estamos com um projeto de tradução, validação e normatização da Bateria Cognitiva Consensual Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) para a população brasileira. Essa bateria possui 10 testes, avalia sete diferentes domínios cognitivos na esquizofrenia e é uma iniciativa em parceria com o National Institute of Mental Health (USA). No manual, os autores deixam claro o objetivo pelo qual esta bateria foi estabelecida é disponibilizar uma ferramenta para avaliar a eficácia de medicações e/ou intervenções cognitivas. Qualquer uso além deste objetivo pode não ser válido e que seu uso não deve, em hipótese alguma, substituir uma avaliação neuropsicológica completa, que é muito mais complexa.
7. Em sua opinião, a formação do psicólogo brasileiro dá base suficiente para que os profissionais tenham condição de selecionar de forma crítica os instrumentos de avaliação?
Não. Entendo que os atuais currículos que compõem a formação do psicólogo no Brasil, ainda interessam-se pouco pela psicologia baseada em evidências e isso favorece esta falta de crítica. Penso também que os currículos devem favorecer menos os aspectos históricos da psicologia e acompanhar os achados mais recentes.
Obviamente que existem muitos outros fatores que contribuem para esta deficiência na formação de psicólogos no Brasil, porém destaco cinco fatores:
1) grande influência teórica na composição das aulas e pouca ênfase na prática. Por exemplo, após a explicação do que significa transtornos de humor, o professor deveria seguir para os critérios internacionais de estabelecimento de diagnostico (CID-10 e DSM-IV) e os tipos de instrumentos que existem para diagnóstico ou sintomatologia de alterações de humor (entrevistas semi-estruturadas, escalas de sintomas). Deste modo, os alunos desenvolvem um raciocínio prático de buscar meios de testar as hipóteses e o que se deve fazer para aprimorar a prática;
2) as aulas de avaliação psicológica deveriam ter como protagonista a investigação sistemática do comportamento e do pensamento humano e, como figurante, a aplicação e correção de testes;
3) após a escolha das áreas de atuação e estágio, que é realizado normalmente no quarto ano da graduação, estabelecer a regra de observação e estudo das demandas enfrentadas, levantamento de hipóteses para atender tais demandas e aplicação de instrumentos válidos que auxiliarão na para tomada de decisão. Novamente haverá problemas com a carência de testes disponíveis, porém sentir esta carência na prática é também um estímulo para que novos estudos sejam conduzidos.
